Mẫu phiếu kiểm nghiệm chất lượng vị thuốc cổ truyền/ dược liệu (Mẫu số 04A - Thông tư 32/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 04A: Phiếu kiểm nghiệm chất lượng vị thuốc cổ truyền/ dược liệu

PHIẾU KIỂM NGHIỆM

Số:

Tên mẫu vị thuốc cổ truyền/dược liệu:                                           Tên khoa học:

Cơ sở sản xuất:

Cơ sở nhập khẩu (đối với vị thuốc cổ truyền/dược liệu nhập khẩu từ nước ngoài):

Số lô:                                    Ngày sản xuất:                               Hạn dùng:

Số giấy đăng ký đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu:

Nơi lấy mẫu (gửi mẫu):

Người lấy mẫu (gửi mẫu):

Yêu cầu kiểm nghiệm (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của biên bản lấy mẫu hoặc giấy tờ kèm theo)

Ngày/ tháng/ năm nhận mẫu:

Số đăng ký kiểm nghiệm:

Người giao mẫu:                                               Người nhận mẫu:

Tiêu chuẩn áp dụng:

Tình trạng mẫu khi nhận và khi mở niêm phong để kiểm nghiệm:

1.

2.

3…

Kết luận: (Ghi rõ mẫu vị thuốc cổ truyền/dược liệu /lô vị thuốc cổ truyền/lô dược liệu đạt hay không đạt chỉ tiêu (ghi rõ tên chỉ tiêu) theo tiêu chuẩn chất lượng áp dụng.