Mẫu biên bản lấy mẫu dược liệu, vị thuốc cổ truyền (Mẫu số 03B - Thông tư 32/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 03B: Biên bản lấy mẫu dược liệu, vị thuốc cổ truyền
|
Tên đơn vị chủ quản Tên cơ sở kiểm nghiệm ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| ………., ngày…… tháng…… năm 20… |
BIÊN BẢN LẤY MẪU DƯỢC LIỆU/VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN
ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẤT LƯỢNG
Giấy giới thiệu hoặc thẻ thanh tra (ghi rõ số, ngày, tháng năm, tên cơ quan cấp): ……..
Họ tên, chức vụ, cơ quan của những người tham gia lấy mẫu:
1 ........................................................................................................................................
2 ........................................................................................................................................
3 ........................................................................................................................................
Tên cơ sở được lấy mẫu: ………………………………
Phân loại cơ sở được lấy mẫu: ……………………………………
Địa chỉ:…………………………….. Điện thoại: ……………………………..
| STT | Tên dược liệu/ vị thuốc cổ truyền, số đăng ký lưu hành /số tiêu chuẩn công bố | Tên khoa học | Lô SX, ngày SX, hạn dùng | Khối lượng mẫu được lấy | Tên cơ sở phân phối và địa chỉ | Tên cơ sở sản xuất/ nhập khẩu và địa chỉ | Nhận xét tình trạng lô dược liệu/vị thuốc cổ truyền trước khi lấy mẫu (chỉ lấy mẫu trong trường hợp dược liệu, vị thuốc cổ truyền trong bao bì kín) |
Điều kiện bảo quản khi lấy mẫu: ………………….
Biên bản này được làm thành 03 bản: 01 bản lưu tại cơ sở được lấy mẫu, 01 bản lưu tại cơ sở kiểm nghiệm, 01 bản lưu tại ………. (cơ quan quản lý, kiểm tra chất lượng).
|
Người lấy mẫu (ký và ghi rõ họ tên) |
Đại diện cơ sở được lấy mẫu (ký và ghi rõ họ tên) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.