Mẫu giấy xác nhận người mẹ không đủ sức khỏe để chăm sóc con (Mẫu số 10 - Thông tư 25/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 10. Giấy xác nhận người mẹ không đủ sức khỏe để chăm sóc con
CƠ QUAN CHỦ QUẢN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- | MS………………… Số ………………… |
| Số: /…. |
GIẤY XÁC NHẬN NGƯỜI MẸ KHÔNG ĐỦ SỨC KHỎE ĐỂ CHĂM SÓC CON
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh……………………………………….……….xác nhận:
- Họ, chữ đệm và tên người bệnh: .....................................................................................
- Ngày/tháng/năm sinh: ………/…….…/…………………………………………….…
- Số định danh cá nhân/CCCD/Hộ chiếu:………………………………………………… Ngày cấp:…/……/………………………………………………………………………...
- Nghề nghiệp: ....................................................................................................................
- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số ............................................................................................
- Nơi cư trú: ...........................................................................................................................
- Vào viện/cơ sở KBCB lúc:……….giờ………phút, ngày……tháng…………năm........
- Chẩn đoán................................................................. ........................................................
- Phương pháp điều trị:................................................... .....................................................
- Căn cứ tình trạng bệnh, tật, sức khoẻ hiện tại của người ………………………….……..
- Kết luận................................................................................................................................
(ghi cụ thể về tình trạng người mẹ sau khi sinh con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con hoặc lao động nữ nhờ mang thai hộ sau khi nhận con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con)
|
Ngày….. tháng….. năm…….. Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký , ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
HƯỚNG DẪN GHI GIẤY XÁC NHẬN NGƯỜI MẸ KHÔNG ĐỦ SỨC KHỎE ĐỂ
CHĂM SÓC CON
- Dòng thứ nhất: Ghi đầy đủ họ, chữ đêm, tên người bệnh.
- Dòng thứ hai: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh của người bệnh.
- Dòng thứ ba: Ghi đầy đủ số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số hộ chiếu.
- Dòng thứ tư: Ghi rõ Nghề nghiệp của người bệnh.
- Dòng thứ năm: Ghi rõ Mã số BHXH: Ghi đầy đủ mã số bảo hiểm xã hội do Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp (Chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số thẻ bảo hiểm y tế).
Thẻ bảo hiểm y tế số: Ghi đầy đủ mã thẻ gồm phần chữ và phần số theo thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh.
- Dòng thứ sáu: Ghi rõ nơi đăng ký thường trú; tạm trú; hoặc nơi ở hiện tại.
- Dòng thứ bảy: Ghi rõ thời gian vào viện.
- Dòng thứ tám: Ghi rõ chẩn đoán tên bệnh và mã bệnh theo ICD.
- Dòng thứ chín: Ghi rõ phương pháp điều trị.
- Dòng thứ mười: Ghi rõ tình trạng bệnh, tật, sức khoẻ hiện tại của người bệnh.
- Dòng thứ mười một: Ghi rõ tình trạng “Người mẹ sau khi sinh con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con” hoặc “Lao động nữ nhờ mang thai hộ sau khi nhận con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con”.
- Dòng “ngày, tháng, năm”: Ghi ngày, tháng, năm cấp giấy xác nhận.
- Dòng “Đại diện cơ sở KBCB và Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh”: Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh ký, ghi rõ họ tên. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký tên, đóng dấu.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.