Mẫu giấy đề nghị giám định y khoa (Mẫu số 13 - Thông tư 25/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 13. Giấy đề nghị giám định y khoa

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH Y KHOA

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa……⁽¹⁾………..

Tên tôi là:…………⁽²⁾……………… ……… Ngày sinh:…/……/……

Nơi thường trú: …⁽³⁾…………… ……………………………………………..

Nơi ở hiện tại: ………………………………………………………

Số CCCD/CMND/Định danh công dân/Hộ chiếu: …………Ngày cấp:…/……/……

Mã số BHXH (nếu có)……………………………

Nghề/công việc…………⁽⁴⁾……………………………………………………

Điện thoại liên hệ: …………………………………

Tôi đề nghị Hội đồng GĐYK khám giám định cho: ……⁽⁵⁾…………………..

………………………………………………………………………………….

Khám giám định: ……⁽⁶⁾………………………………………………………

Đối tượng và mục đích giám định: …⁽⁷⁾………………

Nội dung thương tích, bệnh tật đề nghị giám định: …⁽⁸⁾…………………………

Yêu cầu giám định:……⁽⁹⁾…………………………………………………….

Các lần giám định y khoa đã thực hiện:……… ⁽¹⁰⁾ …………………………..

Các chế độ đang hưởng/đã hưởng: …………⁽¹¹⁾………………………………

Danh mục tài liệu kèm theo Giấy đề nghị ⁽¹²⁾:

1)………………………….

2)………………………….

3)………………………….

HƯỚNG DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH Y KHOA

* Ghi chú:

Người đề nghị giám định chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực và đầy đủ tất cả các thông tin đã cung cấp trên đây cũng như các giấy tờ, hồ sơ gửi kèm.

* Cách ghi các mục trong Giấy đề nghị:

¹. Tên Hội đồng Giám định y khoa (tỉnh/thành phố/ Trung ương..)

². Tên của người viết giấy đề nghị khám giám định.

³. Ghi theo thẻ căn cước công dân hoặc định danh công dân hoặc hộ chiếu

⁴. Trường hợp là thân nhân của người lao động (NLĐ) đề nghị giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

⁵. NLĐ đề nghị khám giám định cho bản thân thì ghi rõ: Cá nhân tôi.

Trường hợp thân nhân NLĐ đề nghị giám định cho NLĐ thì ghi rõ các thông tin liên quan đến NLĐ như:

Ông/Bà (Họ và Tên của NLĐ) Ngày sinh:…/……/……

Nơi thường trú: (Theo CCCD)

Số CCCD/CMND/Định danh công dân/Hộ chiếu:…(của NLĐ)….Ngày cấp:…/…/…..

Mã số BHXH:…(của NLĐ )………………………

⁶. Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: Lần đầu/Tái phát (Lại)/Tổng hợp/Phúc quyết/ Phúc quyết lần cuối.

⁷. Ghi rõ đối tượng và mục đích giám định để giải quyết chế độ gì? Ví dụ: Hưởng bảo hiểm xã hội một lần/Tai nạn lao động/Bệnh nghề nghiệp/ Tổng hợp/ Hưu trí/Tử tuất …

⁸. Ghi rõ ghi rõ thương tích, bệnh tật cần giám định phù hợp với mục đích giám định.

⁹. Ghi rõ: Xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động và/hoặc vấn đề liên quan khác phù hợp với mục đích giám định.

¹⁰. Nếu chưa giám định y khoa lần nào thì ghi: Chưa giám định lần nào.

Nếu đã giám định y khoa thì ghi rõ: Đã giám định và chuyển sang mục ¹²

¹¹. Ghi rõ chế độ đã /đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có).

¹². Ghi rõ các loại giấy tờ gửi kèm giấy giới thiệu giám định, phù hợp với từng đối tượng giám định được quy định tại Thông tư này.