Mẫu giấy báo tử (Mẫu số 05 - Thông tư 25/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 05. Giấy báo tử

GIẤY BÁO TỬ

(Ban hành kèm theo Thông tư số ……/2025/TT-BYT ngày .... tháng .... năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh báo tử⁽¹⁾: ………………………………

Địa chỉ⁽²⁾:…………………………………………

Xin thông báo như sau:

Họ và tên người tử vong⁽³⁾: …………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh⁽⁴⁾: …………../…………………/………………

Giới tính⁽⁵⁾:………….. Dân tộc⁽⁶⁾:…………… Quốc tịch⁽⁷⁾: …………

Nơi thường trú, tạm trú⁽⁸⁾……………………………

Mã số định danh cá nhân (nếu có)⁽⁹⁾…………………

Giấy tờ tùy thân số⁽¹⁰⁾

………………………………………………………

Ngày cấp: …../…../….. Nơi cấp: …………………………………….

Vào cơ sở KBCB lúc:...giờ...phút, ngày....tháng.... năm...

Đã tử vong vào lúc:...giờ...phút, ngày....tháng.... năm...⁽¹¹⁾

Nguyên nhân tử vong⁽¹²⁾: ……………………………………………….

…..,ngày ... tháng .... năm 20 …..

Lưu ý:

Giấy báo tử cấp lần đầu: Số           Quyển số                (nếu cấp lại)

Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu: Có □ Không □

HƯỚNG DẪN CÁCH GHI GIẤY BÁO TỬ

Hướng dẫn cách ghi Giấy báo tử

Mẫu giấy báo tử là một loại giấy tờ được cấp cho người thân thích của người tử vong để đi khai tử. Theo quy định bất kỳ trường hợp nào tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả trường hợp người tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu thì Thủ trưởng, người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được ủy quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là Thủ trưởng) có trách nhiệm cấp giấy báo tử.

Cách điền mẫu giấy báo tử như sau:

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan cấp Giấy báo tử.

⁽²⁾ Địa chỉ cơ quan cấp giấy báo tử: Ghi xã/huyện/tỉnh

Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú;

trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Họ và tên người tử vong: ghi theo thứ tự họ - chữ đệm - tên, viết bằng chữ in hoa, có dấu.

⁽⁴⁾ Ngày, tháng, năm sinh: Ghi ngày, tháng, năm sinh của người tử vong năm dương lịch

⁽⁵⁾ Ghi Nam hoặc Nữ

⁽⁶⁾ Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc của người chết như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác.

⁽⁷⁾ Quốc tịch: Ghi rõ quốc tịch của người chết

⁽⁸⁾ Trường hợp người tử vong đang sống tạm trú tại địa bàn khác với nơi đăng ký hộ khẩu thường trú thì tại mục này phải ghi rõ là tạm trú. Ví dụ: Tạm trú tại Ấp A, xã B, huyện C, tỉnh Kiên Giang.

Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam.

⁽⁹⁾ Ghi rõ mã số định danh cá nhân, nếu có

⁽¹⁰⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân, CCCD hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽¹¹⁾ Đã tử vong vào lúc: ghi rõ giờ, phút, ngày, tháng, năm tử vong (Dương lịch) bằng số và bằng chữ; trường hợp không rõ giờ, phút tử vong thì bỏ trống

⁽¹²⁾ Nguyên nhân tử vong: Ghi nguyên nhân chính gây ra tử vong. Đối với trường hợp chưa xác định được NNTV( tử vong trên đường đi cấp cứu...) thì ghi không rõ.

⁽¹³⁾ Ghi rõ họ tên, chức vụ Thủ trưởng và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Lưu ý: Trường hợp bệnh nhân tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu:

- Nếu phát hiện bệnh nhân tử vong khi đang trên đường đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Thủ trưởng cơ sở khám, chữa bệnh nơi bệnh nhân chuyển đến có trách nhiệm cấp giấy báo tử và tích chọn vào ô Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu.

- Nếu phát hiện bệnh nhân tử vong khi đang trên đường đi từ một cơ sở khám, chữa bệnh này đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi bệnh nhân chuyển đi có trách nhiệm cấp giấy báo tử và tích chọn vào ô Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu.