Mẫu giấy chứng nhận thương tích (Mẫu số 01 - Thông tư 25/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 01. Giấy chứng nhận thương tích
CƠ QUAN CHỦ QUẢN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- | MS… Số hồ sơ/Số BA …... …………………….. |
| Số: /…. |
GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ………………………………… Chứng nhận:
- Ông, Bà:.................................................... Sinh ngày…..tháng…..năm……. Nam/Nữ: …
- Nghề nghiệp: …………………… Nơi làm việc.............................................
- Số CCCD/CMND/Định danh công dân/Hộ chiếu:…….. Ngày cấp:….Nơi cấp:...............
- Địa chỉ:............................................................................................................................
- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……
- Lí do vào viện:................................................................................................................
.........................................................................................................................................
- Chẩn đoán: ....................................................................................................................
- Phương pháp Điều trị:...............................................................................................
.........................................................................................................................................
- Tình trạng thương tích/tổn thương lúc vào viện:..........................................................
.........................................................................................................................................
- Tình trạng thương tích/tổn thương lúc ra viện:..................................................................
.........................................................................................................................................
|
Ngày….tháng…..năm ….. Đại diện đơn vị (ký , ghi rõ họ tên. đóng dấu) ……………….. |
Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ký và ghi rõ họ tên) ……………….. |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.