Mẫu giấy xác nhận quá trình điều trị vô sinh của lao động nữ (Mẫu số 09 - Thông tư 25/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 09. Giấy xác nhận quá trình điều trị vô sinh của lao động nữ

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ VÔ SINH CỦA LAO ĐỘNG NỮ

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh…………………………….xác nhận:

- Họ, chữ đệm và tên người bệnh: .....................................................................................

- Ngày/tháng/năm sinh: ………/…….…/…………………………………………..………

- Số Định danh cá nhân/ CCCD/Hộ chiếu:……………………………………………..….… Ngày cấp:…/……/…………………………………………………………………………….

- Nghề nghiệp: .....................................................................................................................

- Mã số BHXH/Thẻ BHYT (nếu có) ......................................................................................

- Nơi cư trú: .........................................................................................................................

- Vào viện/cơ sở KBCB lúc:……….giờ………phút, ngày……tháng…………năm................

- Hiện đang điều trị vô sinh tại ……………………………………….hoặc đã ra viện/cơ sở KBCB lúc:…….…….giờ…….……phút, ngày………tháng…….…năm..............

- Chẩn đoán................................................................. ......................................................

- Phương pháp điều trị:................................................... ..................................................

..............................................................................................................................................

- Ghi chú: ......................................................................... ..................................................

......................................................................... ..................................................

HƯỚNG DẪN GHI GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ VÔ SINH CỦA

 LAO ĐỘNG NỮ

- Dòng thứ nhất: Ghi đầy đủ họ, chữ đêm, tên người bệnh.

- Dòng thứ hai: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh của người bệnh.

- Dòng thứ ba: Ghi đầy đủ số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số hộ chiếu.

- Dòng thứ tư: Ghi rõ Nghề nghiệp của người bệnh.

- Dòng thứ năm: Ghi rõ Mã số BHXH: Ghi đầy đủ mã số bảo hiểm xã hội do Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp (Chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số thẻ bảo hiểm y tế).

Thẻ bảo hiểm y tế số: Ghi đầy đủ mã thẻ gồm phần chữ và phần số theo thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh.

- Dòng thứ sáu: Ghi rõ nơi đăng ký thường trú; tạm trú; hoặc nơi ở hiện tại.

- Dòng thứ bảy: Ghi rõ thời gian vào viện và ra viện.

- Dòng thứ tám: Ghi rõ tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hiện đang điều trị vô sinh.

- Dòng thứ chín: Ghi rõ chẩn đoán tên bệnh và mã bệnh theo ICD.

- Dòng thứ mười: ghi rõ phương pháp điều trị (điều trị nội khoa/thủ thuật/phẫu thuật/hỗ trợ sinh sản…).

- Dòng thứ mười một: Ghi rõ ngày bơm tinh trùng vào buồng tử cung, ngày chọc hút noãn, ngày chuyển phôi… (nếu phù hợp).

- Dòng “ngày, tháng, năm”: Ghi ngày, tháng, năm cấp giấy xác nhận.

- Dòng “Đại diện cơ sở KBCB và Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh”: Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh ký, ghi rõ họ tên. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký tên, đóng dấu.