Mẫu giấy đề nghị (Mẫu số 04 - Thông tư 25/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 04. Giấy đề nghị
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
….Ngày…...… tháng…...…năm 20…...…
GIẤY ĐỀ NGHỊ
□ Cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án
□ Tài liệu liên quan
□ Đọc, xem, ghi chép hồ sơ bệnh án
Kính gửi:…………………………………......................
Tôi tên là: .......................................................................................
Địa chỉ:..............................................................................................
Số Căn cước/Hộ chiếu:..................................Điện thoại:.................................
□ Là người bệnh
□ Là ……......của người bệnh:...................................................
Năm sinh: .....................................................................................................................
Nhập viện ngày............./............/20..........
Ra viện ngày............./.............../20............
Số hồ sơ bệnh án/Mã số người bệnh:.............................................................
Tôi viết đơn này đề nghị............ (Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh):
...........................................................................
1. Cung cấp cho tôi:
□ Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án
□ Tài liệu liên quan
□ Giấy tờ khác, ghi rõ............................................................................
Mục đích:..........................................................................................................
2. □ Cho tôi được đọc, xem, ghi chép hồ sơ bệnh án của tôi/thân nhân của tôi. Trân trọng cảm ơn!
|
Ngày.......tháng..........năm 20........... Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
….Ngày…...… tháng…...…năm 20…...…
Cơ sở KB, CB.....................................
GIẤY HẸN TRẢ BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN/TÀI LIỆU LIÊN QUAN
Họ tên:........................................................................ Năm sinh: ....................... Mã số người bệnh:...................................
Hẹn trả kết quả:...........giờ..............ngày........./........./20........ tại
............................................................................................
|
Ngày.......tháng..........năm 20........... Người nhận (Ký, ghi rõ họ tên) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Thông tư 25/2025/TT-BYT
a) Người đề nghị có giấy đề nghị theo quy định tại Mẫu số 04 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này gửi cơ sở khám chữa bệnh nơi đã khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.