Mẫu giấy xác nhận chăm sóc, điều trị trong trường hợp bất khả kháng do thiên tai, thảm họa, dịch bệnh (Mẫu số 08 - Thông tư 25/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 08. Giấy xác nhận chăm sóc, điều trị trong trường hợp bất khả kháng do thiên tai, thảm họa, dịch bệnh
|
TÊN UBND (cấp xã) ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: /…. |
GIẤY XÁC NHẬN CHĂM SÓC, ĐIỀU TRỊ TRONG TRƯỜNG HỢP BẤT
KHẢ KHÁNG DO THIÊN TAI, THẢM HỌA, DỊCH BỆNH
- UBND xã………………………..Chứng nhận
- Ông/bà (Họ tên): ...........................................................................................................
- Ngày/tháng/năm sinh: ………/…….…/………………(Tuổi……..); Nam/nữ:……
- Số CCCD/CMND/Định danh công dân/Hộ chiếu:…………Ngày cấp:…/……/…..
- Dân tộc: ……………………………….Nghề nghiệp: ..........................................
- Địa chỉ: ..............................................................................................................................
- Vào cách ly/ hoặc được chăm sóc, điều trị lúc:…………….giờ…………phút, ngày………tháng…………năm........... tại địa chỉ………………………………
- Hoàn thành cách ly/ hoặc kết thúc chăm sóc, điều trị lúc:……..giờ…….……phút, ngày………tháng…….…năm........ tại địa chỉ………………………………
- Lý do cách ly/ hoặc chăm sóc, điều trị.................................................................
- Phương pháp cách ly hoặc chăm sóc, điều trị:...................................................
|
Ngày….. tháng….. năm…….. T/M UBND cấp xã (Ký ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Thông tư 25/2025/TT-BYT
a) Mẫu và cách ghi giấy xác nhận chăm sóc, điều trị trong trường hợp bất khả kháng do thiên tai, thảm họa, dịch bệnh thực hiện theo quy định tại Mẫu số 08 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.