Mẫu TỜ KHAI NHẬN TRỢ CẤP PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP VÀ DỤNG CỤ (Mẫu số 03-CSSK - Quyết định 10/2013/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

Mẫu số 03-CSSK

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

TỜ KHAI

NHẬN TRỢ CẤP PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP VÀ DỤNG CỤ

CHỈNH HÌNH ĐỐI VỚI NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG

(kèm theo chỉ định của cơ sở y tế)

1. Họ và tên..................................................................................................................................................................................................................

2. Năm sinh:................................................................................................................................................................................................................

3. Đang hưởng trợ cấp:...............................................................................................................................................................................

4. Nơi quản lý trợ cấp:..................................................................................................................................................................................

5. Số hồ sơ:...................................................................................................................................................................................................................

6. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động (nếu có)............................... % (bằng chữ............................... )

Tôi đề nghị được cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội cấp sổ trợ cấp phương tiện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình như sau:

STT	Loại phương tiện trợ cấp, dụng cụ chỉnh hình và vật phẩm phụ
1
2
…	…

Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................                         .................... , ngày.......... tháng........... năm 20...........                       Thủ trưởng đơn vị              (ký và ghi rõ họ tên)

............... , ngày.......... tháng............. năm 20....... Người kê khai (ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận đối với người đang thường trú trên địa bàn;

- Cơ sở nuôi dưỡng thương bệnh binh và người có công xác nhận đối với người đang được nuôi dưỡng tại trung tâm.

6. Cấp sổ ưu đãi giáo dục đào tạo

a) Trình tự thực hiện:

- Đối tượng nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả. Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả tiếp nhận hồ sơ hợp lệ và chuyển đến Phòng Người có công  01 ngày.

- Phòng Người có công thẩm định và tham mưu văn bản trình lãnh đạo Sở: 02 ngày;

- Lãnh đạo Sở xem xét, quyết định: 01 ngày.

- Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giao trả kết quả cho đối tượng 01 ngày;

b) Cách thức thực hiện: cá nhân nộp hồ sơ trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận và giao trả hồ sơ một cửa;

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ, gồm:

- 01 ảnh 3 x 4.

- Tờ khai theo mẫu số 01-ƯĐGD có xác nhận của chính quyền cấp xã.

- 01 bản sao giấy khai sinh.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ;

d) Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ;

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân;

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện, thành phố.

- Cơ quan phối hợp: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện, thành phố;

g) Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: quyết định và sổ ưu đãi giáo dục và đào tạo;

h) Phí, lệ phí: không;

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: tờ khai cấp sổ ưu đãi trong giáo dục, đào tạo (mẫu số 01-ƯĐGD);

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không;

l) Căn cứ pháp lý:

- Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội.

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư số 16/2006/TTLT-BLĐTBXH-BGDĐT-BYT hướng dẫn chế độ ưu đãi trong giáo dục và đào tạo đối với người có công với cách mạng và con của họ.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

TỜ KHAI CẤP SỔ ƯU ĐÃI TRONG GIÁO DỤC, ĐÀO TẠO

(kèm theo bản sao giấy khai sinh của người hưởng chế độ ưu đãi giáo dục, đào tạo)

Họ và tên người có công (1).................................................................................................. là: (2)..........................................

Ngày tháng năm sinh:...................................................................................................... Nam/Nữ..................................................

Số hồ sơ:...........................................................................................................................................................................................................................

Nơi đăng ký thường trú: xã (phường)........................................ (quận, huyện)..............................................

Tỉnh (thành phố)...................................................................................................................................................................................................

Nơi đang quản lý chi trả trợ cấp:...................................................................................................................................................

Tôi là (3)....................................................................... quan hệ với người có công (4):..................................................

Đề nghị cấp sổ ưu đãi giáo dục, đào tạo đối với:

STT	Họ và tên (5)	Ngày, tháng, năm sinh	Quan hệ với người có công
1
2
……

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền (6) Ông/Bà........................................................................................................ có bản khai như trên là đúng.                      Thủ trưởng đơn vị           (ghi rõ chức danh, ký tên và đóng dấu)

............... , ngày............... tháng............... năm............. Người khai (ký tên và ghi rõ họ, tên)

Ghi chú

- (1) Ghi rõ họ tên người có công.

- (2) Ghi rõ loại đối tượng người có công cách mạng (nếu là thương binh, bệnh binh thì ghi thêm tỷ lệ mất sức lao động).

- (3) Ghi rõ họ tên đứng khai.

- (4) Ghi quan hệ người đứng khai với người có công.

- (5) Ghi rõ họ và tên học sinh, sinh viên được hưởng trợ cấp.

- (6) Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền:

+ Trung tâm nuôi dưỡng thương binh, bệnh binh nặng và người có công xác nhận người có công cách mạng do trung tâm quản lý.

+ Đơn vị Quân đội, Công an có thẩm quyền theo quy định của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an xác nhận người có công với cách mạng do đơn vị Quân đội, Công an quản lý.

+ Ủy ban nhân dân các cấp xã xác nhận người có công với cách mạng đối với những trưòng hợp còn lại đang thường trú tại xã.

II. LĨNH VỰC VIỆC LÀM - AN TOÀN LAO ĐỘNG

1. Thủ tục hưởng chế độ bảo hiểm thất nghiệp

a) Trình tự thực hiện:

- Cá nhân nộp hồ sơ tại Trung tâm Giới thiệu việc làm trực thuộc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. Trung tâm Giới thiệu việc làm thẩm định hồ sơ và gửi kết quả thẩm định cho Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 12 ngày.

- Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả tiếp nhận kết quả thẩm định từ Trung tâm Giới thiệu việc làm và chuyển hồ sơ đến Phòng Việc làm - An toàn lao động: 01 ngày.

- Phòng Việc làm - An toàn lao động kiểm tra, thẩm định hồ sơ và lập thủ tục trình Giám đốc Sở quyết định cho đối tượng hưởng chế độ: 06 ngày.

- Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giao trả kết quả cho đối tượng: 01 ngày;

b) Cách thức thực hiện: cá nhân nộp hồ sơ trực tiếp tại Trung tâm Giới thiệu việc làm tỉnh Ninh Thuận;

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ, gồm:

- Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp (mẫu số 3).

- Bản sao hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc đã hết hạn hoặc thoả thuận chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc xác nhận của đơn vị cuối cùng trước khi thất nghiệp về việc đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc đúng pháp luật và xuất trình sổ bảo hiểm xã hội hoặc bản xác nhận của cơ quan Bảo hiểm xã hội về đóng bảo hiểm thất nghiệp.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ;

đ) Thời hạn giải quyết: 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ;

e) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân;

g) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Trung tâm Giới thiệu việc làm tỉnh.

- Cơ quan phối hợp: Bảo hiểm Xã hội tỉnh;

h) Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: quyết định hành chính;

i) Phí, lệ phí: không;

k) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: đơn đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp (mẫu số 3);

l) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không;

k) Căn cứ pháp lý:

- Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm thất nghiệp ngày 29 tháng 6 năm 2006.

- Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm thất nghiệp.

- Nghị định số 100/2012/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ.

- Thông tư số 32/2010/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 10 năm 2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm thất nghiệp.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________}

ĐỀ NGHỊ HƯỞNG BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP

Kính gửi: Trung tâm Giới thiệu việc làm tỉnh/thành phố.....................

Tên tôi là:.........................................................................................................................................................................................................................

Sinh ngày.......................................................................... tháng............................................................ năm..................................................

Số CMND............................................................................................ Ngày cấp................................ /............................ /..........................

Nơi cấp:..............................................................................................................................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc:.............................. , số tài khoản..................................... tại ngân hàng:..........................

mã số thuế:................................................................ địa chỉ Email (nếu có):.................................................................................

Hiện cư trú tại:.........................................................................................................................................................................................................

Số sổ bảo hiểm xã hội:.................................................................................................................................................................................

Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu................................................................................................

Hiện nay, tôi đã chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc với.........................

Địa chỉ cơ quan.....................................................................................................................................................

Số tháng đóng bảo hiểm thất nghiệp....................................................................................... tháng.

Theo quy định của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp, đến nay tôi đã đủ điều kiện để hưởng bảo hiểm thất nghiệp.

Kèm theo đơn này là (*)............................................... và xuất trình sổ bảo hiểm xã hội của tôi.

Đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết chế độ bảo hiểm thất nghiệp cho tôi.

Tôi xin cam đoan nội dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

............... , ngày............... tháng............... năm............. Người đề nghị (ký và ghi rõ họ tên)

(*) Ghi trường hợp của bản thân phù hợp với nội dung: bản sao hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc đã hết hạn hoặc thoả thuận chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, quyết định thôi việc hoặc xác nhận của đơn vị cuối cùng trước khi thất nghiệp về việc đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc đúng pháp luật.

2. Thủ tục hưởng trợ cấp thất nghiệp một lần

a) Trình tự thực hiện:

- Cá nhân nộp hồ sơ tại Trung tâm Giới thiệu việc làm trực thuộc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. Trung tâm Giới thiệu việc làm thẩm định hồ sơ và gửi kết quả thẩm định cho Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 12 ngày.

- Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả tiếp nhận kết quả thẩm định từ Trung tâm Giới thiệu việc làm và chuyển hồ sơ đến Phòng Việc làm - An toàn lao động: 01 ngày.             

- Phòng Việc làm - An toàn lao động kiểm tra, thẩm định hồ sơ và lập thủ tục trình Giám đốc Sở quyết định cho đối tượng hưởng chế độ: 06 ngày.

- Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giao trả kết quả cho đối tượng: 01 ngày;

b) Cách thức thực hiện: cá nhân nộp hồ sơ trực tiếp tại Trung tâm Giới thiệu việc làm tỉnh Ninh Thuận;

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ, gồm:

- Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp 1 lần (mẫu số 6).

- Quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ;

d) Thời hạn giải quyết: 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ;

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân;

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Trung tâm Giới thiệu việc làm tỉnh.

- Cơ quan phối hợp: Bảo hiểm Xã hội tỉnh;

g) Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: quyết định hành chính;

h) Phí, lệ phí: không;

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: đơn đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp 1 lần (mẫu số 6);

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không;

l) Căn cứ pháp lý:

- Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm thất nghiệp ngày 29 tháng 6 năm 2006.

- Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ.

- Thông tư số 32/2010/TT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 10 năm 2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 127/2008/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm thất nghiệp.