Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ TÁI HOÀ NHẬP CỘNG ĐỒNG (Mẫu số 01 - Quyết định 10/2013/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 116/2007/TTLT-BTC-BLĐTBXH

ngày 27 tháng 9 năm 2007 của Bộ Tài chính - Bộ Lao động Thương binh và Xã hội)

^{_______________________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  

^{_______________________________________________}

............... , ngày............ tháng............... năm......................

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ TÁI HOÀ NHẬP CỘNG ĐỒNG

Kính gửi: UBND xã, phường                                 

Họ và tên:....................................................... Giới tính:................................ Dân tộc: ..............................

Sinh ngày:...................... tháng..................... năm................... Tại:...............................................................

Quốc tịch:..................................................................................................................................................................

Nơi thường trú trước khi rời Việt Nam (ghi rõ số nhà, đường phố, phường, quận, thành phố hoặc thôn xóm, xã, huyện, tỉnh):...................................................................................................

Thời gian rời Việt Nam:........................ Phương tiện:.......................... cửa khẩu:......................... ..............................................................................................................

1. Đối với nạn nhân qua tiếp nhận chính thức ¹:

Đơn vị tiếp nhận:.................................................................................................................................................

Cơ sở tiếp nhận:....................................................................................................................................................

Thời gian tiếp nhận:...................................................... Cửa khẩu:............................................................

2. Đối với nạn nhân tự trở về địa phương không qua tiếp nhận:

Trở về từ: ²........................................... Thời gian trở về đến nơi thường trú:...............................

Đi qua cửa khẩu hoặc tỉnh/huyện/xã biên giới nào:....................................................................

Trở về bằng phương tiện gì:........................................................................................................................ ..........................................................................................................................................................................................

          Để giải quyết khó khăn trước mắt trong quá trình tái hoà nhập cộng đồng, đề nghị các cơ quan Nhà nước xem xét và giải quyết cho tôi được hưởng các chế độ hỗ trợ theo quy định./.

¹ Ghi theo giấy chứng nhận về nước

² Nước nạn nhân bị buôn bán

4. Thủ tục cấp giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy tự nguyện

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy gửi hồ sơ về Bộ phận tiếp nhận và giao hồ sơ một cửa Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 01 ngày.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ theo quy định, trong thời gian 03 ngày làm việc kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, Phòng Phòng, chống tệ nạn xã hội phải có văn bản thông báo cho tổ chức, cá nhân bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định.

Bước 2: Trong thời gian 15 ngày làm việc kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội phải tổ chức thẩm tra điều kiện, hồ sơ của cơ sở và báo cáo kết quả thẩm tra với Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là cấp tỉnh). Ủy ban nhân dân tỉnh có ý kiến bằng văn bản đề nghị Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội xem xét cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở cai nghiện.

Trong thời gian 20 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ hợp lệ, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội cấp hoặc gia hạn giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy cho các cơ sở; nếu không cấp thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

Bước 3: Phòng Phòng, chống tệ nạn xã hội Sở Lao động - Thương binh và Xã hội liên hệ nhận quyết định gửi Bộ phận một cửa trả cho tổ chức trong thời gian 01 ngày;

b) Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội;

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

Thành phần hồ sơ gồm:

- Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy theo mẫu quy định tại Phụ lục 3.

- Bản sao có chứng thực quyết định thành lập của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền đối với cơ sở cai nghiện tự nguyện do Nhà nước thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư theo quy định của pháp luật đối với cơ sở cai nghiện khác.

- Bản kê khai cơ sở vật chất hiện có của cơ sở, gồm: bản kê khai cơ sở vật chất; bản kê khai thiết bị; bản sao có chứng thực giấy chứng nhận phòng cháy, chữa cháy; bản sao có chứng thực giấy chứng nhận xử lý nước thải, chất thải.

- Tài liệu chứng minh bảo đảm đủ các điều kiện về nhân sự theo quy định của Thông tư này, gồm: bản sao có chứng thực giấy chứng nhận tốt nghiệp từ trình độ cao đẳng trở lên của người đứng đầu cơ sở cai nghiện; danh sách trích ngang và bản sao có chứng thực văn bằng, chứng chỉ, giấy chứng nhận trình độ chuyên môn của đội ngũ nhân viên làm việc tại cơ sở cai nghiện.

- Riêng đối với cơ sở quy định tại Điều 3 và Điều 5 Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 phải có thêm bản sao có chứng thực giấy phép hoạt động khám, chữa bệnh và điều trị cắt cơn, giải độc và phục hồi sức khoẻ của phòng chuyên môn thực hiện việc điều trị cắt cơn, giải độc và phục hồi sức khoẻ.

Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ;

d) Thời gian giải quyết: 40 ngày làm việc kể từ khi nhận hồ sơ hợp lệ;

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: tổ chức, cá nhân thành lập cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện;

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động quy định: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội;

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy tự nguyện;

h) Lệ phí: không;

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy theo mẫu quy định tại Phụ lục 3;

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Đối với cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động thực hiện cắt cơn giải độc và phục hồi sức khoẻ đáp ứng điều kiện theo quy định khoản 1 Điều 5 Nghị định số 147/2003/NĐ-CP của Chính phủ và Điều 3 Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011.

- Đối với cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động thực hiện giáo dục, phục hồi hành vi, nhân cách; lao động trị liệu, hướng nghiệp, dạy nghề, chuẩn bị tái hòa nhập cộng đồng; phòng chống tái nghiện đáp ứng điều kiện quy định tại khoản 1 Điều 6 Nghị định số 147/2003/NĐ-CP của Chính phủ và Điều 4 Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011.

- Đối với cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động thực hiện toàn bộ quy trình cai nghiện, phục hồi đáp ứng điều kiện quy định tại khoản 1 Điều 5, khoản 1 Điều 6 Nghị định số 147/2003/NĐ-CP của Chính phủ và Điều 3, Điều 4 Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011;

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 147/2003/NĐ-CP ngày 02 tháng 12 năm 2003 của Chính phủ quy định về điều kiện, thủ tục cấp giấy phép và quản lý hoạt động của các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện.

- Nghị định số 94/2011/NĐ-CP ngày 18 tháng 10 năm 2011 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 147/2003/NĐ-CP ngày 02 tháng 12 năm 2003 của Chính phủ quy định về điều kiện, thủ tục cấp giấy phép và quản lý hoạt động của các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện.

- Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 hướng dẫn việc cấp giấy phép và quản lý hoạt động của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện.