Mẫu phiếu phúc tra sức khỏe (Mẫu số 7 - Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP Bộ Quốc phòng Ban hành 09/10/2025 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu 7. Phiếu phúc tra sức khỏe

...
...
_______

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ảnh 4×6 cm

PHIẾU PHÚC TRA SỨC KHỎE
(Sử dụng cho tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo
sĩ quan dự bị gọi vào phục vụ tại ngũ; tuyển dụng QNCN, CN & VCQP)

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên: ...Ngày, tháng, năm sinh:...Giới tính:...
Số CCCD*:...Nghề nghiệp:...Dân tộc:...
Họ và tên bố:...Năm sinh:...
Họ và tên mẹ:...Năm sinh:...
Nơi đăng ký thường trú:...
Chỗ ở hiện nay của gia đình:...
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình:...
Bản thân:...

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Xác nhận lý lịch
của đơn vị

Xác nhận tiền sử bệnh
của cơ quan quân y

Ngày...tháng... năm...
Người khai ký tên

II. KHÁM PHÚC TRA SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC... HST... TC... BC...
CTBC: N...L...M...E...B...; Nhóm máu...
- Sinh hóa: AST... ALT... Ure... Creatinin... Đường máu...
- Miễn dịch: HBsAg... Anti-HCV... HIV...
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng... pH... BC... HC... Nitrit...
Protein...Glucose...Cetonic... Bilirubin... Urobilinogen...
Test Ma túy tổng hợp...
- X-quang tim phổi: ...
- Siêu âm bụng tổng quát: ...
- Điện tim: ...
- Các XN khác (nếu có): ...

2. Khám lâm sàng và kết luận

Chỉ tiêu	Điểm	Lý do	BS, YS khám (ký, họ tên)
Thể lực		Chiều cao: ...cm; Cân nặng: ... kg; Chỉ số BMI: ...; Vòng ngực TB:...cm
Mắt - Thị lực - Bệnh lý		Không kính: MP.../...; MT .../... ; Có kính: MP.../...; MT .../...
TMH - Thính lực - Bệnh lý		Nói thường: TP ... m; TT ... m; Nói thầm: TP... m; TT ... m.
Răng hàm mặt
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý		M: ... lần/phút; HA: .../... mmHg.
Thần kinh
Tâm thần
Ngoại khoa
Da liễu
Sản phụ khoa (nữ)
Kết luận		Sức khỏe loại:...(bằng chữ:...); Lý do: ...