Mẫu phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự (Mẫu số 3 - Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)
Mẫu 3. Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự
...
...
_______
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Ảnh 4x6 cm
PHIẾU SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên: ...Ngày, tháng, năm sinh:...Giới tính:...
Số CCCD*:...Nghề nghiệp:...Dân tộc:...
Họ và tên bố:...Năm sinh:...
Họ và tên mẹ: ...Năm sinh: ...
Nơi đăng ký thường trú: ...
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ...
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình:...
Bản thân:...
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
Xác nhận lý lịch
của địa phương
Xác nhận tiền sử bệnh
của y tế cơ sở
Ngày...tháng... năm...
Người khai ký tên
II. KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC... HST... TC... BC...
CTBC: N...L...M...E...B...; Nhóm máu...
- Sinh hóa: AST... ALT... Ure... Creatinin... Đường máu...
- Miễn dịch: HBsAg... Anti-HCV... HIV...
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng... pH... BC... HC... Nitrit...
Protein...Glucose...Cetonic... Bilirubin... Urobilinogen...
Test Ma túy tổng hợp...
- X-quang tim phổi: ...
- Siêu âm bụng tổng quát: ...
- Điện tim: ...
- Các XN khác (nếu có): ...
2. Khám lâm sàng và kết luận
| Chỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám (ký, họ tên) |
| Thể lực | Chiều cao: ...cm; Cân nặng: ... kg; Chỉ số BMI: ...; Vòng ngực TB:...cm | ||
| Mắt - Thị lực - Bệnh lý | Không kính: MP.../...; MT .../... ; Có kính: MP.../...; MT .../... | ||
| TMH - Thính lực - Bệnh lý | Nói thường: TP ... m; TT ... m; Nói thầm: TP... m; TT ... m. | ||
| Răng hàm mặt | |||
| Nội khoa - M, HA - Bệnh lý | M: ... lần/phút; HA: .../... mmHg. | ||
| Thần kinh | |||
| Tâm thần | |||
| Ngoại khoa | |||
| Da liễu | |||
| Sản phụ khoa (nữ) | |||
| Kết luận | Sức khỏe loại:...(bằng chữ:...); Lý do: ... |
Ngày... tháng... năm...
Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên, đóng dấu)
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm d Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP
d) Hoàn chỉnh Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự theo Mẫu 3 Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.