Mẫu phiếu phúc tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự (Mẫu số 4 - Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)
Mẫu 4. Phiếu phúc tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự
...
...
_______
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU PHÚC TRA SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
TỔNG LÝ LỊCH
Họ và tên: ...Ngày, tháng, năm sinh:...Giới tính:...
Số CCCD*:...Nghề nghiệp:...Dân tộc:...
Họ và tên bố:...Năm sinh:...
Họ và tên mẹ: ...Năm sinh: ...
Nơi đăng ký thường trú: ...
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ...
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình:...
Bản thân:...
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
Xác nhận lý lịch Xác nhận tiền sử bệnh Ngày...tháng... năm...
của đơn vị của cơ quan quân y Người khai ký tên
II. KẾT QUẢ KHÁM PHÚC TRA SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC... HST... TC... BC...
CTBC: N...L...M...E...B...; Nhóm máu...
- Sinh hóa: AST... ALT... Ure... Creatinin... Đường máu...
- Miễn dịch: HBsAg... Anti-HCV... HIV...
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng... pH... BC... HC...Nitrit...
Protein...Glucose...Cetonic... Bilirubin... Urobilinogen...
Test Ma túy tổng hợp...
- X-quang tim phổi: ...
- Siêu âm bụng tổng quát: ...
- Điện tim: ...
- Các XN khác (nếu có): ...
2. Khám lâm sàng và kết luận
| Chỉ tiêu | Điểm | Lý do | BS, YS khám (ký, họ tên) |
| Thể lực | Chiều cao: ...cm; Cân nặng: ... kg; Chỉ số BMI: ...; Vòng ngực TB:...cm | ||
| Mắt - Thị lực - Bệnh lý | Không kính: MP.../...; MT .../... ; Có kính: MP.../...; MT .../... | ||
| TMH - Thính lực - Bệnh lý | Nói thường: TP ... m; TT ... m; Nói thầm: TP... m; TT ... m. | ||
| Răng hàm mặt | |||
| - M, HA Nội khoa - Bệnh lý | M: ... lần/phút; HA: .../... mmHg. | ||
| Thần kinh | |||
| Tâm thần | |||
| Ngoại khoa | |||
| Da liễu | |||
| Sản phụ khoa (nữ) | |||
| Kết luận | Sức khỏe loại:...(bằng chữ...); Lý do: ... |
Ngày... tháng... năm...
Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên, đóng dấu)
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm b Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP
b) Hoàn chỉnh Phiếu phúc tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự theo Mẫu 4 Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.