Mẫu phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị (Mẫu số 1 - Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)
Mẫu 1. Phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
...
...
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU KIỂM TRA SỨC KHỎE QUÂN NHÂN DỰ BỊ51
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên: ...Ngày, tháng, năm sinh:...Giới tính:...
Số CCCD:...Nghề nghiệp:...Dân tộc:...
Đã phục vụ tại ngũ: Từ (tháng/năm) ...đến (tháng/năm) ...
Họ và tên bố:...Năm sinh:...
Họ và tên mẹ: ...Năm sinh: ...
Nơi đăng ký thường trú: ...
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ...
II. KẾT QUẢ KHÁM
Cao : ...cm; Nặng: ...kg; Vòng ngực trung bình: ...cm.
Mạch: ...lần/phút; Huyết áp: .../ ...mmHg.
Bệnh nội khoa: ...
Bệnh ngoại khoa: ...
Bệnh chuyên khoa (Mắt, T-M-H, R-H-M): ...
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: ...
Bản thân: ...
Phân loại sức khỏe sơ bộ:...
Ngày... tháng...năm...
TỔ TRƯỞNG
TỔ KIỂM TRA SỨC KHỎE
51 Phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị:
- Phiếu được in trên giấy trắng khổ A4 đúng, phòng chữ 13.
- Phiếu gồm 02 phần:
+ Phần 1 gồm sơ yếu lý lịch.
+ Phần 2 là kết quả kiểm tra, sơ tuyển sức khỏe, do y tế xã tiến hành.
- Kết quả khám có giá trị trong vòng 06 tháng kể từ ngày kiểm tra, sơ tuyển sức khỏe
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP
a) Căn cứ kế hoạch huấn luyện quân nhân dự bị, Tổ kiểm tra sức khỏe lập phiếu kiểm tra sức khỏe cho 100% quân nhân dự bị theo Mẫu 1 Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.