Mẫu giấy xác nhận thời gian thực hành (Mẫu số 03 - Nghị định 50/2019/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 03

...[1]...
...[2] ...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /GXNTH-(cơ quan ban hành)

... [3]..., ngày tháng năm 20...

GIẤY XÁC NHẬN THỜI GIAN THỰC HÀNH

... [4]... xác nhận:

Họ và tên:...

Ngày, tháng, năm sinh:...

Chỗ ở hiện nay:[5] ...

Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số:...

Ngày cấp:...Nơi cấp:...

Văn bằng chuyên môn:[6] ...

Năm tốt nghiệp:...

đã thực hành tại...[7] ... và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành:[8] ...

2. Năng lực chuyên môn:[9] ...

3. Đạo đức nghề nghiệp:[10] ...

...[11]
(Ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

[1] Tên cơ quan chủ quản của cơ quan, cơ sở quản y.

[2] Tên cơ quan, cơ sở quản y.

[3] Địa danh.

[4] Thủ trưởng cơ quan, cơ sở quản y.

[5] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

[6] Ghi theo đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định này.

[7] Cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận người thực hành.

[8] Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày... tháng... năm ...đến ngày...tháng ... năm...

[9] Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành.

[10] Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.

[11] Nội dung như [4].