Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động khi thay đổi tên đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Mẫu số 09 - Nghị định 50/2019/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 09

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1]..., ngày... tháng... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động khi thay đổi tên
đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp trước đây: ...

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thay đổi: ...

Địa điểm: ... [2] ...

Điện thoại: ... Email (nếu có): ...

Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Hồ sơ bao gồm [3]:

1. Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc quyết định ban hành biểu tổ chức biên chế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐

2. Quyết định đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan có thẩm quyền ☐

3. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn ☐

4. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐

5. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐

6. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn (quy định tại một trong các Điều 17, 18, 19, 20, 21 Nghị định này) ☐

7. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phạm vi hoạt động chuyên môn ☐

Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.

GIÁM ĐỐC

(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

[1] Địa danh.

[2] Địa chỉ hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[3] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.