Mẫu đơn đề nghị thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Mẫu số 11 - Nghị định 50/2019/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1]..., ngày... tháng... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật
của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...

Địa điểm: ...[2]...

Điện thoại: ... Email (nếu có): ...

Đề nghị điều chỉnh giấy phép hoạt động vì thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật (CMKT) của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

Hồ sơ bao gồm: [3]

1. Quyết định bãi nhiệm (hoặc chuyển công tác hoặc nghỉ chuẩn bị hưu) người chịu trách nhiệm CMKT trước đây ☐

2. Quyết định bổ nhiệm người chịu trách nhiệm CMKT mới của cấp có thẩm quyền ☐

3. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm CMKT mới ☐

4. Giấy xác nhận quá trình thực hành hoặc tài liệu chứng minh quá trình thực hành của người chịu trách nhiệm CMKT mới ☐

5. Bản gốc giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp ☐

Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

[1] Địa danh.

[2] Địa chỉ hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[3] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.