Mẫu đơn đề nghị thay đổi thông tin cá nhân và văn bằng chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề (Mẫu số 06 - Nghị định 50/2019/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1]..., ngày... tháng... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Thay đổi thông tin cá nhân và văn bằng chuyên môn
trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Họ và tên: ...

Địa chỉ cư trú: ...

Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số:[2]...

Ngày cấp:...Nơi cấp:...

Điện thoại: ... Email (nếu có): ...

Số chứng chỉ hành nghề:... Ngày cấp: ... Nơi cấp: ...

Nội dung trên chứng chỉ hành nghề đã được cấp:[3] ...

Nội dung đề nghị thay đổi [4] ...

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây [5]:

1. Bản sao hợp lệ giấy tờ chứng minh thông tin cá nhân và/hoặc văn bằng chuyên môn của người hành nghề ☐

2. Bản gốc chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp ☐

3. Hai ảnh màu, nền trắng, kích thước 04 cm x 06 cm ☐

Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)

[1] Địa danh.

[2] Ghi một trong các thông tin về số chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước còn hạn sử dụng.

[3] Ghi rõ những nội dung cần thay đổi (thông tin cá nhân và/hoặc văn bằng chuyên môn của người hành nghề).

[4] Ghi rõ những nội dung đề nghị thay đổi (thông tin cá nhân và/hoặc văn bằng chuyên môn của người hành nghề).

[5] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.