Mẫu đơn đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn; bổ sung kỹ thuật chuyên môn; thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn (Mẫu số 03 - Nghị định 50/2019/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1] ..., ngày tháng năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn; bổ sung kỹ thuật chuyên môn; thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Họ và tên: ...

Ngày, tháng, năm sinh:...

Chỗ ở hiện nay[2]:...

Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số:...

Ngày cấp:...Nơi cấp:...

Điện thoại:...Email (nếu có):...

Số chứng chỉ hành nghề:...

Ngày cấp...Nơi cấp:...

Phạm vi hoạt động chuyên môn (kỹ thuật chuyên môn) đã được cấp:...

Nội dung điều chỉnh:

- Phạm vi hoạt động chuyên môn bổ sung: ...

- Kỹ thuật chuyên môn đề nghị bổ sung: ...

- Thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn: ...

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau [3]:

1. Bản chính chứng chỉ hành nghề đã được cấp (trường hợp đề nghị cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn) ☐

2. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề đã được cấp (trường hợp đề nghị cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn; bổ sung kỹ thuật chuyên môn) ☐

3. Bản sao hợp lệ văn bằng, chứng chỉ, giấy chứng nhận chuyên môn đề nghị thay đổi, bổ sung ☐

4. Giấy xác nhận thời gian thực hành (trường hợp đề nghị cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn) ☐

5. Hai ảnh màu, nền trắng, 04 cm x 06 cm (trường hợp đề nghị cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn)

Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định ./.

XÁC NHẬN CỦA CHỈ HUY ĐƠN VỊ [4]
(Ký và ghi rõ họ, tên)

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)

[1] Địa danh.

[2] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

[3] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ nộp trong hồ sơ.

[4] Thủ trưởng cơ quan, cơ sở quân y.