Mẫu đơn đề nghị tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh (Mẫu số 05 - Nghị định 50/2019/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
...[1]..., ngày tháng năm 20...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: [2]...
Số giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh:...
Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:...
Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: ...
- Chứng chỉ hành nghề số: ...[3]...Nơi cấp:...
- Điện thoại: ... Email (nếu có):...
Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số: ...
Lý do bị đình chỉ:...
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao hợp lệ giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh ☐
2. Bản sao hợp lệ quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật ☐
3. Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc điều kiện hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét và cho phép ...[4]...
được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.
...[5]
(Ký và ghi rõ họ, tên)
[1] Địa danh.
[2] Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[3] Số chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật.
[4] Ghi như [2].
[5] Thủ trưởng cơ quan, cơ sở quân y.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị định 50/2019/NĐ-CP
a) Đơn đề nghị được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Mẫu số 05 Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.