Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi (Mẫu số 12 - Nghị định 50/2019/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 12
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
...[1]..., ngày... tháng... năm 20...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...
Địa điểm: ...[2] ...
Điện thoại:... Email (nếu có): ...
Giấy phép hoạt động số: ...Ngày cấp: ... Nơi cấp ...
Đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động vì lý do: [3]
- Bị mất ☐
- Bị hư hỏng ☐
- Bị thu hồi theo điểm a khoản 1 Điều 48 Luật khám bệnh, chữa bệnh ☐
Tôi xin gửi kèm theo Đơn này:
- Bản gốc Giấy phép bị hư hỏng (nếu có)
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
[1] Địa danh.
[2] Địa chỉ hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[3] Đánh dấu X vào lý do đề nghị cấp lại.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị định 50/2019/NĐ-CP
a) Đơn đề nghị theo Mẫu số 12 Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.