Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi địa điểm (Mẫu số 08 - Nghị định 50/2019/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 08

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...[1]..., ngày... tháng... năm 20...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh khi thay đổi địa điểm

Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...

Địa điểm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước đây: ...

Địa điểm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị chuyển đến: ...

Điện thoại: ... Email (nếu có): ...

Thời gian làm việc hằng ngày: ...

Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi địa điểm hoạt động.

(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây[2]:

1. Bản gốc giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp ☐
2. Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc quyết định ban hành biểu tổ chức biên chế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐
3. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn ☐
4. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐
5. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ☐
6. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn (quy định tại một trong các Điều 17, 18, 19, 20, 21 Nghị định này). ☐
7. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phạm vi hoạt động chuyên môn ☐
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

[1] Địa danh.

[2] Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.