Mẫu bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Mẫu số 02 - Nghị định 50/2019/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
...[1]..., ngày tháng năm 20...
BẢN KÊ KHAI
Cơ sở vật chất, thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:...
Địa chỉ:...
I. PHẦN KÊ KHAI VỀ CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Dien tich mat bang;
2. Két cau xay dung nhà;
3. Dien tich xay dung su dung; dien tich trung binh cho 01 giuong benh doi voi benh vien;
4. Dien tich cac khoa, phong, buong ky thuat chuyen mon, xét nghiem, buong benh;
5. Bó tri cac khoa/chuyen khoa, phong;
6. Cac dieu kien ve sinh moi truong:
a) Xú ly nuoc thai;
b) Xú ly rác y tí, rác sinh hoat;
c) An toan buc x.
7. Hệ thống phụ trợ:
a) Phong chay chua chay;
b) Khi y te;
c) May phat dien;
d) Thong tin lien lac.
8. Co so vát chat khac (néu có).
II. PHẦN KÊ KHAI VỀ THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
| STT | Tên thiết bị | Ký hiệu thiết bị (MODEL) | Công ty sản xuất | Nước sản xuất | Năm sản xuất | Số lượng | Tình trạng sử dụng | Giá thành | Ghi chú |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| ... |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ [2]
(Ký và ghi rõ họ, tên)
[1] Địa danh.
[2] Người đứng đầu cơ sở khám, chữa bệnh.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị định 50/2019/NĐ-CP
a) Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề theo Mẫu số 02 Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định này;
-
Điểm a Nghị định 50/2019/NĐ-CP
a) Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề theo Mẫu số 02 Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định này;
-
Điểm đ Nghị định 50/2019/NĐ-CP
đ) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện theo Mẫu số 02 Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định này;
-
Điểm b Nghị định 50/2019/NĐ-CP
b) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế và hồ sơ nhân sự tương ứng với quy mô hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn dự kiến điều chỉnh thực hiện theo Mẫu số 02 Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định này.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.