Mẫu đơn đề nghị tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Mẫu số 04 - Nghị định 50/2019/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
...[1]..., ngày... tháng... năm 20...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Họ và tên: ...
Ngày, tháng, năm sinh: ...
Chỗ ở hiện nay: [2] ...
Giấy chứng minh nhân dân/quân đội/thẻ căn cước số:...
Ngày cấp:...Nơi cấp:...
Điện thoại: ... Email (nếu có):...
Chứng chỉ hành nghề số: ...Nơi cấp:...
Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số:...
Lý do bị đình chỉ:...
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đào tạo liên tục về chuyên môn ☐
2. Bản sao hợp lệ quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật ☐
3. Báo cáo khắc phục sai sót chuyên môn của người hành nghề ☐
4. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề ☐
Kính đề nghị Bộ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét quyết định./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)
[1] Địa danh.
[2] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị định 50/2019/NĐ-CP
a) Đơn đề nghị được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Mẫu số 04 Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.