Mẫu ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ SINH PHẨM CHẨN ĐOÁN (Mẫu số 4 - Quyết định 4012/2003/QĐ-BYT của Bộ Y tế)

MẪU 4

ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ SINH PHẨM CHẨN ĐOÁN

Kính gửi: Bộ Y tế Cục y tế dự phòng và phòng chống HIV/AIDS

138A Giảng Võ Hà Nội

1. Tên thương mại:                                Tên chung:

2. Tên cơ sở sản xuất:

Giám đốc cơ sở sản xuất:

Địa chỉ:

Điện thoại:                                            Fax:

3. Giá bán:

4. Dạng sinh phẩm:

5. Đơn vị tính:

6. Công dụng:

7. Chỉ định, liều dùng:

8. Cách dùng:

9. Tính ổn định và điều kiện bảo quản:

10. Hạn dùng:

11. Kiểu đóng gói: