Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI, BỔ SUNG ĐỐI VỚI VẮC XIN, SINH PHẨM Y TẾ (Mẫu số 8 - Quyết định 4012/2003/QĐ-BYT của Bộ Y tế)

MẪU 8

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI, BỔ SUNG ĐỐI VỚI
VẮC XIN, SINH PHẨM Y TẾ

 Kính gửi: Bộ Y tế Cục y tế dự phòng và phòng chống HIV/AIDS

138A Giảng Võ Hà Nội

1. Tên thương mại:                                            Tên chung:

2. Tên cơ sở sản xuất:

a. Địa chỉ:

b. Điện thoại:                                                    Fax:

3. Tên cơ sở đăng ký:

a. Địa chỉ:

b. Điện thoại:                                                    Fax:

4. Dạng vắc xin, sinh phẩm:

5. Đơn vị hiệu lực:

6. Công dụng:

7. Chỉ định, liều dùng, cách dùng:

8. Đường dùng:

9. Tính ổn định và điều kiện bảo quản:

10. Hạn dùng:

11. Chống chỉ định, tác dụng phụ:

12. Chủng gốc vắc xin, sinh phẩm:

13. Nội dung đề nghị thay đổi, bổ sung: