Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI CƠ SỞ ĐĂNG KÝ THUỐC (Mẫu số 9C-ĐKT - Quyết định 3121/2001/QĐ-BYT của Bộ Y tế)

Tên cơ sở sản xuất:

Địa chỉ:

Điện thoại:

Fax:

Tên cơ sở đăng ký cũ:

Địa chỉ:

Điện thoại:

Fax:

Tên cơ sở đăng ký mới:

Địa chỉ

Điện thoại

Fax

Giám đốc cơ sở sản xuất

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Giám đốc cơ sở đăng ký cũ

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ngày... tháng... năm.....

Giám đốc cơ sở đăng ký mới

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)