Mẫu ĐKT (Mẫu số 9A - Quyết định 3121/2001/QĐ-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 9A- ĐKT
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI/BỔ SUNG ĐỐI VỚI THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC
Kính gửi: Bộ Y tế
138 Giảng Võ Hà Nội
Tên cơ sở đăng ký: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: | Tên cơ sở sản xuất: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: |
Đề nghị Bộ Y tế xem xét, giải quyết thay đổi/bổ sung đối với thuốc sau:
Tên thuốc: Ngày cấp số đăng ký: Quy cách đóng gói: | Hàm lượng, nồng độ: Số đăng ký: Dạng bào chế: | Hạn dùng: Ngày hết hạn số đăng ký: Đường dùng: |
Công thức bào chế cho đơn vị đóng gói nhỏ nhất:
Thành phần: Hàm lượng:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Nội dung đề nghị thay đổi/bổ sung:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Ghi chú: Nội dung thay đổi/bổ sung được quy định trong Điều 7.
Cơ sở cam kết giữ nguyên các nội dung khác đúng như hồ sơ đăng ký thuốc lưu tại Bộ Y tế.
Giám đốc cơ sở sản xuất thuốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) | Ngày... tháng... năm..... Giám đốc cơ sở đăng ký thuốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.