Mẫu ĐKT (Mẫu số 3B - Quyết định 3121/2001/QĐ-BYT của Bộ Y tế)

Tên cơ sở sản xuất

Địa chỉ:

Điện thoại:

Fax:

Tên cơ sở đăng ký

Địa chỉ:

Điện thoại:

Fax:

Tên văn phòng đại diện

tại Việt Nam (nếu có)

Địa chỉ:

Điện thoại:

Fax:

Phân loại nguyên liệu

- Độc

- Nghiện

- Hướng thần

- Nguyên liệu thường

Tiêu chuẩn

chất lượng

Giám đốc cơ sở sản xuất thuốc

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ngày... tháng... năm.....

Giám đốc cơ sở đăng ký thuốc

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)