Mẫu ĐƠN ĐĂNG KÝ THUỐC SẢN XUẤT NHƯỢNG QUYỀN (Mẫu số 4C-ĐKT - Quyết định 3121/2001/QĐ-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 4C-ĐKT
ĐƠN ĐĂNG KÝ THUỐC SẢN XUẤT NHƯỢNG QUYỀN
Kính gửi: Bộ Y tế
138A Giảng Võ, Hà Nội
| Tên thuốc | Tên generic | ||
| Dạng bào chế | Hàm lượng, nồng độ | ||
Tên cơ sở nhượng quyền: Đại chỉ: Điện thoại: Fax: | Tên cơ sở nhận nhượng quyền: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: | ||
| Điều kiện bảo quản | Hạn dùng | Thuốc bán theo đơn | |
Phân loại thuốc - Độc - Nghiện - Hướng thần - ATC | Đường dùng | Tiêu chuẩn, ký hiệu tiêu chuẩn | |
Công thức bào chế cho đơn vị đóng gói nhỏ nhất:
Thành phần: Hàm lượng:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Chỉ định, liều dùng:
Chống chỉ định, thận trọng:
Tác dụng phụ:
Quy cách đóng gói:
| STT | Mô tả tóm tắt quy cách đóng gói |
Giám đốc cơ sở nhượng quyền (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) | Ngày... tháng... năm..... Giám đốc cơ sở nhận nhượng quyền (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.