Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI SỐ ĐĂNG KÝ THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC (Mẫu số 5A-ĐKT - Quyết định 3121/2001/QĐ-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 5A-ĐKT
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI SỐ ĐĂNG KÝ THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC
Kính gửi: Bộ Y tế
138A Giảng Võ, Hà Nội
| Tên thuốc | Tên generic | ||
| Dạng bào chế | Hàm lượng, nồng độ | ||
Tên cơ sở đăng ký: Đại chỉ: Điện thoại: Fax: | Tên cơ sở sản xuất: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: | ||
| Điều kiện bảo quản | Hạn dùng | Thuốc bán theo đơn | |
Ngày cấp số đăng ký Phân loại thuốc - Độc - Nghiện - Hướng thần - ATC | Số đăng ký Đường dùng | Ngày hết hạn số đăng ký Tiêu chuẩn, ký hiệu tiêu chuẩn | |
Công thức bào chế cho đơn vị đóng gói nhỏ nhất:
Thành phần: Hàm lượng:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Chỉ định, liều dùng:
Chống chỉ định, thận trọng:
Tác dụng phụ:
Quy cách đóng gói:
| STT | Mô tả tóm tắt quy cách đóng gói |
Giám đốc cơ sở sản xuất thuốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) | Ngày... tháng... năm..... Giám đốc cơ sở đăng ký thuốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.