Mẫu tờ khai đăng ký sát hạch cấp chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ (Mẫu số 11 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BTNMT Bộ Tài nguyên và Môi trường Ban hành 30/01/2024 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…., ngày … tháng … năm …

TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ SÁT HẠCH CẤP CHỨNG CHỈ

HÀNH NGHỀ

Ảnh 4 x 6

ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

Kính gửi: ………… (Tên cơ quan có thẩm quyền)

1. Họ và tên: .....................................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: .............

3. Quốc tịch: .....................................................................................................................

4. Số Chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân,... ngày cấp, nơi cấp⁷³...........

5. Địa chỉ thường trú: số nhà, thôn/đường phố …………………; xã/phường/ thị trấn ………………….. huyện/quận/thị xã ……………. tỉnh/thành phố …

6. Số điện thoại: …………………………………… Địa chỉ Email: ..........

7. Mã số bảo hiểm xã hội:

.................................................................................................

8. Đơn vị công tác (Tên tổ chức, địa chỉ trụ sở): ...........................

9. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành, hệ đào tạo): ...................

10. Đã hoàn thành Chương trình bồi dưỡng kiến thức về hoạt động đo đạc và bản đồ ngày ... tháng .... năm …. tại

11. Chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có): ..................................

Số Chứng chỉ: …………………. ngày cấp ……………….; nơi cấp:

Danh mục hành nghề đo đạc và bản đồ: ......................................

Đăng ký sát hạch cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động đo đạc và bản đồ với nội dung như sau:

Danh mục hành nghề đo đạc và bản đồ:

.........................................................................................................................................

Hạng: ………………………..

Địa điểm đăng ký sát hạch:

................................................................................................

12. Kinh nghiệm nghề nghiệp liên quan đến nội dung đăng ký sát hạch⁽¹⁾

STT	Tên đề án, dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán nhiệm vụ đo đạc và bản đồ	Nội dung công việc đã tham gia	Vị trí đảm nhiệm, cơ quan thực hiện	Thời gian tham gia

Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác và thống nhất của các nội dung tờ khai.

	NGƯỜI ĐĂNG KÝ
	(Ký và ghi rõ họ, tên)

⁽¹⁾ Nội dung kê khai về kinh nghiệm nghề nghiệp liên quan đến nội dung đăng ký sát hạch theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 53 Luật Đo đạc và bản đồ năm 2018.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BTNMT
a) Đơn đề nghị hoặc tệp tin chứa đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ theo Mẫu số 11 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định này;