Mẫu biên bản bàn giao hiện trạng mốc đo đạc, hành lang bảo vệ mốc đo đạc tại thực địa (Mẫu số 03 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN BÀN GIAO

Hiện trạng mốc đo đạc, hành lang bảo vệ mốc đo đạc tại thực địa

Hôm nay, ngày……tháng……năm……, tại…… (xã/phường/thị trấn) ………………

Chúng tôi gồm:

Chủ đầu tư (Bên giao) .........................................................................................

- Đại diện chủ đầu tư: ……………………………… Chức vụ: ..............................

- Đại diện đơn vị thi công: ………………………… Chức vụ................................

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn (Bên nhận): ............................................

Đại diện là ông/bà:……………………………… Chức vụ: ...................................

Người chứng kiến:

Tên chủ sử dụng đất (1):…………… số Chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân⁶¹ ....................................................................................

Tên chủ sử dụng đất (2):…………… số Chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân⁶² ....................................................................................

Đã tiến hành bàn giao hiện trạng mốc đo đạc, hành lang bảo vệ mốc đo đạc tại thực địa cho Ủy ban nhân xã/phường/thị trấn…… với sự có mặt của chủ sử dụng đất có liên quan, cụ thể như sau.

1. Số hiệu mốc đo đạc ............................................................................................

2. Vị trí mốc đo đạc được đặt tại………………… liên quan đến các thửa đất số…………… thuộc tờ bản đồ địa chính số………… thuộc quyền sử dụng đất của các ông/bà (1), (2)…………………

Sơ đồ vị trí mốc đo đạc, hành lang bảo vệ mốc đo đạc (lập theo Mẫu số 04 kèm theo Nghị định này).

Ủy ban nhân dân xã……… có trách nhiệm công khai vị trí mốc đo đạc, hành lang bảo vệ mốc đo đạc để các tổ chức, cá nhân biết để bảo vệ theo quy định của pháp luật.

Biên bản này được đọc cho mọi người tham dự cùng nghe và được lập thành .... bản có giá trị pháp lý như nhau; 01 bản giao cho Ủy ban nhân dân xã………; mỗi chủ sử dụng đất có liên quan giữ 01 bản; chủ đầu tư giữ 03 bản.

CHỦ SỬ DỤNG ĐẤT

(Ký, họ tên)