Mẫu đơn đề nghị cấp/gia hạn/cấp lại/cấp đổi chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ (Mẫu số 12 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BTNMT Bộ Tài nguyên và Môi trường Ban hành 30/01/2024 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…., ngày … tháng … năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI/CẤP ĐỔI/GIA HẠN

CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

Kính gửi: ………… (Tên cơ quan có thẩm quyền cấp chứng chỉ)

1. Họ và tên: .....................................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

3. Quốc tịch: .....................................................................................................................

4. Số Chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân,... ngày cấp, nơi cấp⁷⁴...........

5. Địa chỉ thường trú: số nhà, thôn/đường phố ………………; xã/phường/thị trấn …………………….. huyện/quận/thị xã ……………………. tỉnh/thành phố

6. Số điện thoại: ........................ Email: ...................................

7. Đơn vị công tác (nếu có) ...........................................................

8. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành đào tạo): ...................................

9. Đã hoàn thành Chương trình bồi dưỡng kiến thức về hoạt động đo đạc và bản đồ ngày ... tháng .... năm…… tại ...........................................................................................

10. Mã số chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có): ....................................................

11. Thời hạn có hiệu lực của chứng chỉ hành nghề đã được cấp đến ngày (nếu có):....

Đề nghị được cấp/cấp lại/cấp đổi/gia hạn chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ như sau:

a) Cấp chứng chỉ hành nghề ………………… □²

Hạng: ………………… Nội dung hành nghề¹: ...............................

Kết quả sát hạch theo Quyết định số ……. ngày … tháng .... năm ....:

- Điểm kiến thức pháp luật³:

- Điểm kinh nghiệm nghề nghiệp³:

b) Cấp lại chứng chỉ hành nghề …………….□²

Lý do đề nghị cấp lại chứng chỉ: .........................................................

c) Cấp đổi chứng chỉ hành nghề …………….□²

Lý do đề nghị cấp đổi chứng chỉ: ........................................................

d) Gia hạn chứng chỉ hành nghề …………….□²

Lý do đề nghị gia hạn chứng chỉ: ..........................................................

Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề đo đạc và bản đồ theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký, họ tên)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BTNMT
a) Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ theo Mẫu số 12 Phụ lục IA ban hành kèm theo Nghị định này kèm theo 01 ảnh màu cỡ 4 x 6 cm có nền màu trắng;
Điểm a Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BTNMT
a) 45 Đơn đề nghị gia hạn chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ theo Mẫu số 12 Phụ lục IA ban hành kèm theo Nghị định này;
Điểm a Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BTNMT
a) 46 Đơn đề nghị cấp lại, cấp đổi chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ theo Mẫu số 12 Phụ lục IA ban hành kèm theo Nghị định này, kèm theo ảnh màu cỡ 4 x 6 cm có nền màu trắng hoặc tệp tin chứa ảnh màu chụp từ bản chính đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề kèm theo ảnh màu cỡ 4 x 6 cm có nền màu trắng