Mẫu sơ đồ vị trí mốc đo đạc, hành lang bảo vệ mốc đo đạc (Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Mẫu số 04

SƠ ĐỒ VỊ TRÍ MỐC ĐO ĐẠC, HÀNH LANG BẢO VỆ MỐC ĐO ĐẠC⁽¹⁾

1. Số hiệu mốc đo đạc………; loại mốc đo đạc: (tọa độ, độ cao, trọng lực), cấp hạng mốc đo đạc ..........................................................................................................

Kinh độ: ...............................................................................................................

Vĩ độ: ..................................................................................................................

2. Vị trí mốc đo đạc được đặt tại……………… liên quan đến các thửa đất số……………………………… thuộc tờ bản đồ địa chính số ..............................

3. Các chủ sử dụng đất liên quan:.........................................................................

Diện tích đất xây dựng mốc đo đạc……… m²;

Phạm vi hành lang bảo vệ mốc đo đạc: ……………………………… (bán kính tính từ tâm mốc theo quy định tại Điều 15 Nghị định này đối với từng loại mốc);

(Kích thước sơ đồ tối thiểu là 14 cm x 14 cm)

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ....

(Chức vụ, ký, họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

⁽¹⁾ Được lập trên bản trích lục bản đồ địa chính hoặc trích lục bản trích đo địa chính