Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ (Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 04/VBHN-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Mẫu số 04

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

Kính gửi: - Cơ quan quản lý chuyên ngành về đo đạc và bản đồ

thuộc Bộ Tài nguyên và Môi trường;

- Cơ quan chuyên môn về tài nguyên và môi trường

thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

Phần I. NHỮNG THÔNG TIN CHUNG

1. Tên tổ chức: ..................................................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính: số nhà, thôn/đường phố …………………..; xã/phường/ thị trấn ………… huyện/quận/thị xã ………………. tỉnh/thành phố ……………

3. Số điện thoại: ………………………………. Fax: ......................................

4. E-mail: ………………………………………. Website: .......

5. Mã số doanh nghiệp của Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/số, ký hiệu Quyết định thành lập, ngày cấp, nơi cấp⁶⁷.......

6. Tổng số người lao động: ………………. Lực lượng kỹ thuật về đo đạc và bản đồ:

7. Giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ đã cấp⁽¹⁾ (nếu có), số giấy phép: ………., ngày cấp …………….., ngày hết hạn ……….. Danh mục hoạt động đo đạc và bản đồ được cấp phép:...............................................................................................................

Căn cứ Nghị định số 27/2019/NĐ-CP ngày 13 tháng 3 năm 2019 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Đo đạc và bản đồ; Nghị định số ....../20..../NĐ-CP ngày....tháng ….. năm …… của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 27/2019/NĐ-CP ngày 13 tháng 3 năm 2019 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Đo đạc và bản đồ, đề nghị cơ quan quản lý chuyên ngành về đo đạc và bản đồ thuộc Bộ Tài nguyên và Môi trường cấp giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ với các Danh mục hoạt động đo đạc và bản đồ sau:

1.......................................................................................................................................

2.......................................................................................................................................

3.......................................................................................................................................

4.......................................................................................................................................

Phần II. KÊ KHAI NĂNG LỰC

I. LỰC LƯỢNG KỸ THUẬT

1. Lực lượng kỹ thuật đo đạc và bản đồ phân tích theo ngành, nghề

Đơn vị tính: Người

2. Người đại diện theo pháp luật và người phụ trách kỹ thuật

3. Danh sách nhân lực kỹ thuật đo đạc và bản đồ

II. THIẾT BỊ CÔNG NGHỆ

Cam kết: …………….. (tên tổ chức) xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung kê khai này.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT

(Chức vụ, ký, họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

⁽¹⁾ Giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ cấp lần đầu, bổ sung, gia hạn, cấp lại, cấp đổi.

⁽²⁾ Kê khai theo văn bằng chuyên môn.

⁽³⁾ Kê khai tổng thời gian hoạt động thực tế về đo đạc và bản đồ phù hợp với Danh mục đề nghị cấp giấy phép.

⁽⁴⁾ Kê khai giấy kiểm định, hiệu chuẩn phương tiện đo còn hiệu lực.