Mẫu phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa (Mẫu số 04 - Thông tư 14/2026/TT-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 04. Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa

I. Thông tin cá nhân

1. Họ và tên: ()..............................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/… /…… 3. Giới tính:  Nam  Nữ

II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa

Xác định có trạng thái cai khi có các dấu hiệu sau:

1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng cần sa sau khi đã sử dụng cần sa lặp đi lặp lại trong thời gian dài:  Có  Không

2. Có ít nhất 03 trong số 07 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện trong vòng 05 ngày sau dấu hiệu 1 trên đây:  Có  Không

3. Các triệu chứng cai này không liên quan đến bệnh nội khoa, rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác:  Có  Không

Ghi chú: Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa: tối đa là 05 ngày.

III. Kết luận trạng thái cai cần sa:

………………………………………………()…………………………………………

…………………………………………………………………………………………...