Mẫu phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện (Mẫu số 02 - Thông tư 14/2026/TT-BYT của Bộ Y tế)

Căn cứ: Thông tư 14/2026/TT-BYT Bộ Y tế Ban hành 16/05/2026 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 02. Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện

……………()…………….

……………()……………

PHIẾU THEO DÕI

để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện

I. Thông tin cá nhân

1. Họ và tên: ()..............................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/… /…… 3. Giới tính:  Nam  Nữ

II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện

Xác định có trạng thái cai khi có các dấu hiệu sau:

1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng chất dạng thuốc phiện sau khi đã sử dụng chất này lặp đi lặp lại trong thời gian dài:  Có  Không

2. Có ít nhất 03 trong số 12 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện sau vài phút đến vài ngày sau dấu hiệu 1:  Có  Không

3. Các triệu chứng cai này không liên quan đến bệnh nội khoa, rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác:  Có  Không

TT	Các triệu chứng của trạng thái cai (Viết chữ có, hoặc không vào các ô tương ứng)	Ngày 1	Ngày 2	Ngày 3
1	Cảm giác thèm chất ma túy
2	Ngạt mũi hoặc hắt hơi
3	Chảy nước mắt
4	Đau cơ hoặc chuột rút
5	Co cứng bụng
6	Buồn nôn hoặc nôn
7	Tiêu chảy
8	Giãn đồng tử
9	Nổi da gà hoặc ớn lạnh
10	Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp
11	Ngáp
12	Ngủ không yên

Ghi chú: Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện tối đa là 03 ngày.

III. Kết luận trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện

………………………………………………()………………………………………………….…………………………………………………………………………

Ngày …. tháng …. năm ……

Bác sỹ/ Y sỹ

Xác định tình trạng nghiện ma túy

(ký tên, ghi rõ họ tên)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm c Thông tư 14/2026/TT-BYT
… tình trạng nghiện ma túy và các Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất ma túy tương ứng với từng chất ma túy gồm: Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục III; Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần (các chất dạng amphetamine, cocain hoặc các chất kích thần khác) theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục III và Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này;