Mẫu phiếu tổng hợp theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy (Mẫu số 01 - Thông tư 14/2026/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 01. Phiếu tổng hợp theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy
………………()………………… ………………()……………….... | PHIẾU TỔNG HỢP THEO DÕI để xác định tình trạng nghiện ma túy |
I. Thông tin cá nhân
| 1. Họ và tên: ()....................................... | 2. Ngày, tháng, năm sinh: ……/… …/… … | |
| 3. Giới tính: Nam Nữ | 4. Số căn cước: .............................................. | |
| 5. Nơi thường trú:.............................................................................................................. | ||
| 6. Nơi ở hiện tại:………………………………………………………………………… | ||
| 7. Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp: ()………………….. | ||
| 8. Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………. | ||
| 9. Là người tự nguyện đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo Đơn đề nghị ngày … tháng … năm …… | 10. Được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo Giấy đề nghị số ….../GĐN-….. ngày … tháng … năm …… của Cơ quan đề nghị:…………………… 11. Thời gian tiếp nhận Giấy đề nghị …../…../……. | |
| 12. Tiếp nhận người cần xác định tình trạng nghiện ma túy: …. giờ, ngày…tháng.....năm....... | ||
| 13. Địa điểm tiến hành xác định tình trạng nghiện ma túy: | ||
| Ngay tại cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy. | Địa điểm khác: ()………............................. .......................................................................... | |
II. Kết quả theo dõi để xác định tình trạng nghiện ma túy
1. Chất ma túy cần xác định tình trạng nghiện (nếu có): ……………………………
2. Kết quả theo dõi các tiêu chuẩn để xác định tình trạng nghiện ma túy:
| TT | Tiêu chuẩn (Viết chữ có, hoặc không vào các ô tương ứng) | Có (*) | Không |
| 1 | Ham muốn mạnh mẽ hoặc cảm giác bắt buộc phải sử dụng chất ma túy | ||
| 2 | Khó khăn trong việc kiểm soát các hành vi sử dụng chất ma túy về mặt thời gian bắt đầu, thời gian kết thúc hoặc mức sử dụng | ||
| 3 | Có hiện tượng dung nạp với chất ma túy | ||
| 4 | Ngày càng trở nên thờ ơ với các thú vui hoặc sở thích khác do sử dụng chất ma túy | ||
| 5 | Tiếp tục sử dụng chất ma túy mặc dù đã biết về các tác hại của chất ma túy | ||
| 6 | Có trạng thái cai chất ma túy (hội chứng cai chất ma túy) khi ngừng hoặc giảm sử dụng chất ma túy | ||
| Tổng số tiêu chuẩn: | |||
Ghi chú:
- (*) Tiêu chuẩn xảy ra đồng thời trong vòng ít nhất 01 tháng hoặc nếu tồn tại trong khoảng thời gian ngắn hơn 01 tháng thì cần lặp đi lặp lại đồng thời trong vòng 12 tháng.
- Xác định tình trạng nghiện ma túy khi có ít nhất 03 trong 06 tiêu chuẩn chẩn đoán tình trạng nghiện ma túy.
III. Kết luận tình trạng nghiện ma túy:
……………………………………………()…………………………………….……..….………….……………………………………………………………………
Ngày …. tháng …. năm …… Bác sỹ/ Y sỹ Xác định tình trạng nghiện ma túy (ký tên, ghi rõ họ tên) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.