Mẫu phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần (các chất dạng amphetamine, cocain hoặc các chất kích thần khác (Mẫu số 03 - Thông tư 14/2026/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 03. Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần (các chất dạng amphetamine, cocain hoặc các chất kích thần khác)
………………()……………… ………………()……………… | PHIẾU THEO DÕI để xác định trạng thái cai các chất kích thần (các chất dạng amphetamine, cocain hoặc các chất kích thần khác) |
I. Thông tin cá nhân
1. Họ và tên: ()..............................................................................................................
2. Ngày, tháng, năm sinh: …/… /…… 3. Giới tính: Nam Nữ
II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần
Xác định có trạng thái cai khi có các dấu hiệu sau:
1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng chất kích thần sau khi đã sử dụng chất này lặp đi lặp lại trong thời gian dài: Có Không
2. Có ít nhất 02 trong số 06 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện sau vài giờ đến vài ngày sau dấu hiệu 1: Có Không
3. Các triệu chứng cai này không liên quan đến bệnh nội khoa, rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác: Có Không
| TT | Các triệu chứng của trạng thái cai (Viết chữ có, hoặc không vào các ô tương ứng) | Ngày 1 | Ngày 2 | Ngày 3 | Ngày 4 | Ngày 5 |
| 1 | Ngủ lịm hoặc mệt mỏi | |||||
| 2 | Chậm chạp hoặc kích động tâm thần vận động | |||||
| 3 | Cảm giác thèm khát chất kích thần | |||||
| 4 | Tăng khẩu vị | |||||
| 5 | Mất ngủ hoặc ngủ nhiều | |||||
| 6 | Có các giấc mơ kỳ quặc khó hiểu |
Ghi chú: Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần: tối đa là 05 ngày.
III. Kết luận trạng thái cai các chất kích thần:
………………………………………………………()…………………………………………...………………………………………………………………………
Ngày …. tháng …. năm …… Bác sỹ/ Y sỹ Xác định tình trạng nghiện ma túy (ký tên, ghi rõ họ tên) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm c Thông tư 14/2026/TT-BYT
…i các chất dạng thuốc phiện theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục III; Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần (các chất dạng amphetamine, cocain hoặc các chất kích thần khác) theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục III và Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.