Mẫu GIẤY PHÉP Tiến hành công việc bức xạ (Mẫu số 03-V/ATBXHN - Quyết định 61/2015/QĐ-UBND của Ninh Thuận)
Mẫu 03-V/ATBXHN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN
ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)
_______________________________________
UBND TỈNH NINH THUẬN SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ___________________ | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________________ | |
| Số: /GP-SKHCN | Ninh Thuận, ngày … tháng … năm … |
GIẤY PHÉP
Tiến hành công việc bức xạ
(Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế)
GIÁM ĐỐC
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ NINH THUẬN
- Căn cứ Luật Năng lượng nguyên tử ngày 03 tháng 6 năm 2008;
- Xét hồ sơ đề nghị cấp giấy phép của …1…… ngày …..tháng …. năm …..;
- Xét đề nghị của …2…,
CHO PHÉP
................................................................................................. 3.......................................................................................
Địa chỉ:........................................................................................................................................................................
Điện thoại:............................................................................. Fax:........................................................................
Được phép:.................................................................................... 4........................................................................
Trong quá trình tiến hành công việc bức xạ, tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép phải nghiêm chỉnh thực hiện các quy định pháp luật về bảo đảm an toàn bức xạ và các điều kiện của giấy phép.
Giấy phép này có giá trị đến ngày ……..
Nơi nhận: - ........5..............; - UBND tỉnh (để b/c); - Lưu VT. | GIÁM ĐỐC (ký tên, đóng dấu) |
_________________________________
[1] Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép.
2 Tên đơn vị thuộc Sở được giao nhiệm vụ xử lý hồ sơ cấp giấy phép.
3 Tên tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép. Viết chữ thường, in đậm.
4 Ghi rõ sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán với số lượng bao nhiêu, cho mục đích gì. Ví dụ: Sử dụng 2 thiết bị X-quang chẩn đoán y tế có các đặc trưng nêu tại phần kèm theo của Giấy phép này để chụp chẩn đoán bệnh.
5 Tên tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép.
CÁC ĐIỀU KIỆN CỦA GIẤY PHÉP
(kèm theo Giấy phép số …… ngày …… tháng ……. năm……
của Sở Khoa học và Công nghệ Ninh Thuận)
1. Chỉ được phép sử dụng thiết bị X-quang y tế có các đặc trưng và tại địa điểm nêu tại phần kèm theo của Giấy phép này.
2. Trường hợp chuyển nhượng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế cho tổ chức, cá nhân khác phải báo cáo cho Sở Khoa học và Công nghệ.
3. Trường hợp tiếp tục tiến hành công việc bức xạ sau thời hạn ghi trong Giấy phép này, phải làm thủ tục đề nghị gia hạn trước khi giấy phép hết hạn ít nhất sáu mươi ngày.
4. Khi sử dụng thiết bị tại tỉnh, thành phố khác, phải thông báo với Sở Khoa học và Công nghệ địa phương trước khi tiến hành công việc1.
5. .........2...............
CÁC ĐẶC TRƯNG CỦA THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN Y TẾ
ĐƯỢC SỬ DỤNG THEO GIẤY PHÉP
(kèm theo Giấy phép số / ngày tháng năm
của Sở Khoa học và Công nghệ Ninh Thuận)
| STT | Tên thiết bị | Mã hiệu, Số sêri | Hãng SX, Nước SX, Năm SX | Thông số làm việc cực đại kV max, mA max / mAs max | Mục đích sử dụng, Nơi sử dụng, Sử dụng cố định hay di động | Các bộ phận của thiết bị | |||
| Tên bộ phận | Hãng SX | Mã hiệu | Số series | ||||||
| Bàn điều khiển | |||||||||
| Đầu bóng phát tia X | |||||||||
| Bộ phận tăng sáng3 | |||||||||
| ...... | |||||||||
_________________________________
[1] Áp dụng cho thiết bị X-quang di động.
2 Ghi rõ các điều kiện khác nếu có.
3 Chỉ áp dụng với thiết bị tăng sáng truyền hình.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.