Mẫu ___________________________________ (Mẫu số 06-II/ATBXHN - Quyết định 61/2015/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

Mẫu 06-II/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHC

 ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: …………..……1…………………….

1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                     4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức2:    

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND/Hộ chiếu:

7. Đề nghị gia hạn giấy phép sau:                           

 - Số giấy phép:

 - Cấp ngày:

 - Có thời hạn đến ngày:                                                      

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

(3)

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

                                                          ....., ngày .... tháng ... năm ...

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^{_________________________________}

^[1] Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

2 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.