Mẫu ___________________________________ (Mẫu số 01-I/ATBXHN - Quyết định 61/2015/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

Mẫu 01-I/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHC

 ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN BỨC XẠ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                     4. Fax:                                     

5. E-mail:

II. NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN

1. Họ và tên:  

2. Ngày tháng năm sinh:                    3. Giới tính:   

4. Số CMND/Hộ chiếu:                         Ngày cấp:                             Nơi cấp:

5. Trình độ nghiệp vụ:

6. Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc:                                                  

    Điện thoại:                         

8. Số quyết định bổ nhiệm phụ trách an toàn¹:                        Ký ngày:

9. Giấy chứng nhận đào tạo về an toàn bức xạ:

- Số giấy chứng nhận:

- Ngày cấp:

- Cơ quan cấp:

III. NHÂN VIÊN BỨC XẠ KHÁC

Tổng số:.......................... nhân viên

^{_________________________________}

[1] Nếu chưa có quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn thì không phải khai mục này.

2 Chỉ áp dụng đối với những nhân viên đảm nhiệm công việc quy định tại Điều 28 Luật NLNT.