Mẫu ___________________________________ (Mẫu số 06-I/ATBXHN - Quyết định 61/2015/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

Mẫu 06-I/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHC

 ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN Y TẾ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                           4. Fax:                      

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:                                    2. Mã hiệu (Model): 

3. Hãng, nước sản xuất:             4. Năm sản xuất:

5. Điện áp cực đại (kV):                6. Dòng cực đại (mA):                       

7. Mục đích sử dụng:

£ Soi, chụp chẩn đoán tổng hợp  £ Soi chẩn đoán có tăng sáng truyền hình      

£ Chụp can thiệp    £ Chụp răng          £ Chụp vú

£ Chụp cắt lớp CT £ Đo mật độ xương                              £ Chụp thú y

£ Mục đích khác (ghi rõ):

8. Cố định hay di động:

£ Cố định                         £ Di động                                 

9. Nơi đặt thiết bị cố định (ghi rõ vị trí phòng đặt thiết bị):

III. ĐẦU BÓNG PHÁT TIA X

1. Mã hiệu (Model):                                                 

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:                                 

4. Năm sản xuất:

IV. BÀN ĐIỀU KHIỂN

1. Mã hiệu (Model):                                       

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:   

V. BỘ PHẬN TĂNG SÁNG (đối với thiết bị tăng sáng truyền hình)

1. Mã hiệu (Model):         

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất: