Mẫu ___________________________________ (Mẫu số 01-II/ATBXHN - Quyết định 61/2015/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

Mẫu 01-II/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHC

 ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(…..…1….…)

Kính gửi: …………..……2…………………….

1. Tên tổ chức3/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                           4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức4:    

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND/Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

                                                          ....., ngày .... tháng ... năm ...

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^{_________________________________}

[1] Ghi rõ tên (các) công việc bức xạ đề nghị cấp giấy phép.

² Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

³ Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

4 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì chỉ cần khai Số giấy CMND/ Hộ chiếu.