Mẫu _____________________________________ (Mẫu số 05-II/ATBXHN - Quyết định 61/2015/QĐ-UBND của Ninh Thuận)

Mẫu 05-II/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN

ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{________________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_____________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ NHÂN VIÊN BỨC XẠ

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Ninh Thuận

1. Tên cá nhân đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ:

2. Số giấy CMND/Hộ chiếu:                  Ngày cấp:                 Nơi cấp:

3. Địa chỉ:

4. Điện thoại:                                         5. E-mail:

6. Tên tổ chức nơi làm việc:

7. Đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ để đảm nhiệm công việc sau:

£ Kỹ sư trưởng lò phản ứng hạt nhân;

£ Trưởng ca vận hành lò phản ứng hạt nhân;

£ Người phụ trách an toàn;

£ Người phụ trách tẩy xạ;

£ Người phụ trách ứng phó sự cố bức xạ, sự cố hạt nhân;

£ Người quản lý nhiên liệu hạt nhân;

£ Nhân viên vận hành lò phản ứng hạt nhân;

£ Nhân viên vận hành máy gia tốc;

£ Nhân viên vận hành thiết bị chiếu xạ sử dụng nguồn phóng xạ;

£ Nhân viên sản xuất đồng vị phóng xạ;

£ Nhân viên chụp ảnh phóng xạ công nghiệp.

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

...

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật.