Mẫu giấy chứng nhận lương y (Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 01/VBHN-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 04: Giấy chứng nhận lương y

GIẤY CHỨNG NHẬN LƯƠNG Y

....................⁴...................

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 ngày 09 tháng 01 năm 2023;

Căn cứ Thông tư số       /2024/TT-BYT ngày    tháng     năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp giấy chứng nhận lương y, giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền, kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Theo đề nghị của ⁵.....................................................................................................

Họ và tên: ................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu:.⁷.......................................

Ngày cấp: .................................... Nơi cấp: ....................................

____________________

¹ Tên cơ quan cấp, cấp lại giấy chứng nhận lương y (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền hoặc cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh).

² Số giấy chứng nhận lương y.

³ Chữ viết tắt của cơ quan cấp, cấp lại giấy chứng nhận lương y.

⁴ Chức vụ của người có thẩm quyền cấp, cấp lại giấy chứng nhận lương y.

⁵ Ghi rõ chức vụ người đứng đầu phòng chuyên môn, nghiệp vụ của cơ quan có thẩm quyền cấp, cấp lại giấy chứng nhận lương y.

⁶ Áp dụng đối với trường hợp cấp lại giấy chứng nhận lương y.

⁷ Ghi một trong năm thông tin về số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁸ Địa danh.