Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền (Mẫu số 02 - Văn bản hợp nhất 01/VBHN-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

Họ và tên người đề nghị: .............................................................................................

Địa chỉ cư trú: ..............................................................................................................

Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

Đã nhận hồ sơ đề nghị ................⁴.............. gồm các giấy tờ sau:⁵

1....................................................................................................................................

2 ...................................................................................................................................

3 ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

____________________

¹ Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

² Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

³ Địa danh.

⁴ Ghi rõ tên thủ tục hành chính.

⁵ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.