Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận lương y (Mẫu số 02 - Văn bản hợp nhất 01/VBHN-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận lương y

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận lương y

Họ và tên người đề nghị: .............................................................................................

Địa chỉ cư trú: ..............................................................................................................

Điện thoại: ...................................................................................................................;

Đã nhận hồ sơ đề nghị ..........⁴..............gồm các giấy tờ sau:⁵

1 ...................................................................................................................................

2 ...................................................................................................................................

3 ...................................................................................................................................

......................................................................................................................................

____________________

¹ Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận lương y (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền hoặc cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh).

² Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận lương y

³ Địa danh

⁴ Ghi rõ tên thủ tục hành chính

⁵ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.